Анкета "Антирак"

ФИО

Ваша дата рождения

Полных лет

Город проживания

Как вы чувствуете себя сейчас, в данный момент?

Какое состояние вы обычно испытываете утром, когда просыпаетесь?

Вспомните и перечислите все значимые заболевания с детства (психосоматика, хронические, серьёзные диагнозы).

Были ли у вас заболевания по гинекологии? Если да, какие?

Есть ли у вас зависимости? (можно несколько вариантов)

Нет
Курение
Алкоголь
Переедание / зависимость от еды
Зависимость от человека / отношений
Другое (указать)
Свой вариант

Вы замужем?

Да

Нет

Есть ли сейчас постоянный партнер?

Да

Нет

Как вы в целом оцениваете ваши отношения с партнёром?

Опишите коротко

Вспомните своё состояние во время первой половой связи.

Опишите, что вы чувствовали.

Как часто у вас бывает секс сейчас?

Несколько раз в неделю

Раз в неделю

Несколько раз в месяц

Реже

Нет сексуальной жизни

Свой вариант

Есть ли в ваших отношениях страсть?

Испытываете ли вы оргазм?

Какое состояние вы чаще всего чувствуете после секса?

Можно выбрать несколько вариантов:

Часто ли вы испытываете чувство вины?

Часто ли вы испытываете чувство стыда?

Да

Иногда

Редко

Нет

Как вы относитесь к своему телу?

Принимаю и люблю

Скорее принимаю, но есть претензии

Часто критикую

Не люблю своё тело

Свой вариант

Вы любите своё тело?

Говорите ли вы себе комплименты?

Что вам ближе (можно несколько вариантов):

Часто критикую своё тело
«Сексуальность — это не про меня»
Не умею говорить себе приятные слова
Иногда говорю себе комплименты
Постоянно поддерживаю и вдохновляю себя
Свой вариант

Уделяете ли вы своему телу заботу и уход? Что из этого есть в вашей жизни регулярно?

Как вы описали бы ваши отношения с родителями?

Опишите коротко

Есть ли у вас дети?

Да

Нет

Если да — сколько?

1

2

3

Более 3

Диагностическая анкета перед программой “Антирак”